Por tanto, creo que es un buen momento para extraer algunos párrafos del artículo El diagnóstico médico: bases y procedimientos, de José Díaz Novás, Bárbara Gallego Machado y Aracelys León González y construir así esta entrada, que quiere reflexionar sobre los pasos y el orden a seguir (el artículo original es relativo a medicina humana).
El resumen puede ser El método clínico tradicional incluye una serie de pasos ordenados y sucesivos que empiezan con la formulación del problema, luego la búsqueda de información mediante la anamnesis y el examen físico, para continuar con la exposición de la hipótesis diagnóstica explicativa basada en la información obtenida del paciente, la cual es contrastada después por la realización de exámenes complementarios o por la evolución del caso. Por último, sobreviene la comprobación.
Los pasos y algunas consideraciones de cada uno serían:
- La anamnesis es la base fundamental para el diagnóstico de los problemas de salud de nuestros pacientes. Del 50 al 75 % de los diagnósticos se hacen por el interrogatorio (en humana).
- El examen físico complementa al interrogatorio, los signos físicos son "marcas" objetivas y verificables de la enfermedad y representan hechos sólidos e indiscutibles. Su significado es mayor cuando confirman un cambio funcional o estructural ya sugerido por la anamnesis.
- El examen físico no debe ser neutro, sino estar guiado por la anamnesis. Lo que no se busca no se encuentra, el que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra.
- Asociación de los síntomas y signos para realizar el ejercicio diagnóstico.
- Cada uno de estos síntomas y signos por separado obedecen a múltiples causas, de ahí la importancia de agruparlos. Debemos también señalar que hay síntomas y signos, que debido a su elevada sensibilidad o especificidad para una enfermedad, o su relación estrecha con su fisiopatología, tienen un mayor peso en el diagnóstico que la suma de otros síntomas o signos menos importantes.
- Un paso importante para el diagnóstico es qué síntoma o síndrome se escogerá para realizar el ejercicio diagnóstico. Se seleccionará el de mayor jerarquía o personalidad en el cuadro clínico del enfermo que no siempre coincide con su queja principal.
- Como principios del razonamiento diagnóstico se deben tener en cuenta los siguientes:
- Hacer un resumen objetivo del caso.
- Ordenar la información.
- Jerarquizar los síntomas y signos de acuerdo con su sensibilidad, especificidad, valor predictivo, importancia relativa en la fisiopatología de la enfermedad, potencial gravedad, etcétera.
- Agrupar los síntomas y signos encontrados.
- Existen enfermos, no enfermedades.
- El diagnóstico por comparación es el que más se ha usado en la práctica médica tradicional. La comparación del cuadro clínico del paciente, con el descrito para la enfermedad analizada en los libros de texto o el que recordamos de otros pacientes similares, está siempre presente en el ejercicio del diagnóstico. Es conveniente señalar que el paciente -aunque tenga una enfermedad- no precisa tener todos los síntomas y signos de la afección.
- Un viejo aforismo clínico reza: “Pensar siempre en lo frecuente, pero sin olvidar lo raro”. Otro: "Cuando oigas ruido de cascos, piensa en caballos, no en cebras".
- Realización de exámenes complementarios.
- Los exámenes complementarios tienen un uso definido, y son solo un dato más en la atención al paciente, y como cualquier otro dato pueden no ser enteramente confiables.
- Hasta un estudio por imagen (que es lo más objetivo que hay) puede perder su significado si se abstrae del contexto clínico del paciente. Hay que interpretar los exámenes complementarios en relación con la historia y el examen físico. No hay que olvidar la presencia de falsos positivos y falsos negativos, y que los resultados de las pruebas complementarias pueden interpretarse de manera diferente según la clínica del paciente.
- La clínica debe decidir en el diagnóstico. La tecnología es de gran ayuda en el diagnóstico, pero no sustituye a la clínica, ambas deben relacionarse armónicamente. Unas veces el peso específico mayor es de la clínica, y otras, de la tecnología.
- Principios para el uso de exámenes complementarios:
- Selección correcta de los exámenes (guiados por la clínica).
- Realizar solo los necesarios (los que pueden cambiar nuestra conducta o alterar significativamente las probabilidades diagnósticas).
- Sopesar siempre los riesgos para el paciente.
- Saber interpretar los exámenes.
- Integrarlos críticamente a la clínica del paciente (qué nos aportan y su relación con el cuadro clínico).
- Aportar datos clínicos suficientes al indicar pruebas y exámenes.
- Interconsultar con los especialistas que realizan pruebas y exámenes.
- Seguir una secuencia lógica al indicarlos.
- La incertidumbre existe en todas las investigaciones de laboratorio.
Mi respuesta fue: Aunque la T4 y TSHc están dentro del rango de referencia, hay muchos signos que sugieren hipotiroidismo: alopecia sin prurito (depilación facilitada), escamosis, seborrea grasa, debilidad, incremento del peso, anemia leve, colesterol elevado; la calcemia habría que corregirla con la albúmina, si es calcio total. Yo me plantearía repetir T4 y TSHc; no sé qué tal de fiable es el laboratorio que usáis (mis experiencias con los laboratorios han sido poco edificantes). Entiendo que has descartado leishmania, que justificaría muchos de esos signos.
Dos semanas después me respondió: Repetí la analítica de hipotiroidismo. Los resultados son T4: 4,80 ng/ml (12-52), TSH: 0,86 ng/ml (<0,59).
