¿Qué piensan los estudiantes del trabajo con casos clínicos?

Con demasiada frecuencia se critican las prácticas en las que los alumnos desarrollan activamente un caso clínico en la tranquilidad de una biblioteca (con el apoyo de libros, artículos científicos, acceso a internet, etc.) y en las que aprenden a buscar las respuestas que desconocen para resolver el caso clínico propuesto, sin la presión de tener que tomar decisiones rápidas (para las que no estén preparados) delante del paciente.

Por ello, se agradece que de vez en cuando sean los propios alumnos quienes opinen al respecto, tal como ocurre en el nº 8 de la revista Mundo Universitario Veterinario: el trabajo con casos clínicos permite que entremos en contacto y nos familiaricemos con la metodología que deberemos seguir durante nuestro ejercicio profesional ... cuando nos enfrentemos a casos reales ... lo cual es ... un punto clave en la formación.

Por tanto, para aprender el método, no es necesario tener delante al paciente.

El preocupante diseño de la educación

... al proponer a los estudiantes algún tipo de tarea con el afán de desarrollar sus competencias digitales, descubro que son capaces de buscar la información con habilidad, gracias a Internet ... pero, por el contrario, no la tienen para seleccionarla, filtrarla (en Internet se encuentra desde información seria hasta las paranoias y supersticiones más extremas), analizarla y mucho menos para generar nuevos conocimientos y plasmarlos por escrito.

Luis Panizo

Diario de León, 18 de octubre de 2011

Aprender a aprender

Entrevista a Marius Stankevicius:

... y el entrenador, Carlo Mazzone ("para los jóvenes no era fácil porque decía: 'aquí no estáis en el colegio, estáis en la universidad'. Es decir, que no te explicaba cómo aprender, sino que tenías que aprender por tu cuenta")

Qué competencias debe reunir el profesor universitario actual

Interesante entrada de Carlos Bravo. Destaco algunos aspectos: tres grandes áreas: competencias pedagógicas, tecnológicas y organizativas.

• Competencias pedagógicas: el primer grupo es el más importante y del cual se derivan los otros dos grupos.
• El profesor debe tener la capacidad de seleccionar, diseñar y emplear objetivos, contenidos, métodos, y formas de evaluación en el trabajo con sus estudiantes. 
• El profesor universitario debe ser capaz de contribuir a la transformación de la información en conocimientos útiles.
• Es importante que dicho profesor pueda establecer tareas para que sus estudiantes desarrollen ... el trabajo en equipo. Esta capacidad no se "enseña", se aplica. 
• Está de más mencionar que la primera competencia que debe reunir el profesor universitario, está relacionada con su ciencia y en particular la selección de aquellos elementos que se incluyen en los contenidos curriculares.
• Competencias tecnológicas: esta competencia, que parece ser muy general, influye enormemente en las competencias pedagógicas y a su vez en las competencias organizativas.
• El profesor debe dominar el trabajo con procesadores de texto, editores de imágenes, sonidos y vídeos, compresores, búsqueda y procesamiento de la información a través de Internet, trabajo en las redes sociales entre otras áreas.
• Competencias organizativas: el profesor debe organizar y reestructurar el programa de su asignatura, tomando en cuenta las herramientas de la Web 2.0 útiles para su ciencia.

¿Saben los alumnos leer?

Patricia Nigro afirma en Leer y escribir en la Universidad que los profesores universitarios nos quejamos de que nuestros alumnos no leen comprensivamente, y cita un texto de Brunetti y col. quienes definen el concepto de metaignorancia como no poder distinguir entre entender y no entender, lo que da lugar a una “ilusión de saber”, a creer que se sabe, cuando en verdad no es de ese modo. Afirman además que lo más común, en la universidad, es que se lea solo para el examen y no paulatinamente, durante el tiempo del curso, lo que provoca que los alumnos no tengan tiempo para madurar los textos, para consultar con el profesor o hasta para revisar un diccionario.

Paula Carlino defiende en Leer textos científicos y académicos en la educación superior que los “problemas” de lectura de muchos alumnos, sus dificultades para comprender lo que leen en la universidad no se deben a que carecen de una habilidad o técnica elemental y generalizable, sino que al ingresar a los estudios superiores se ven enfrentados a nuevas culturas escritas, y que es responsabilidad de los docentes el enseñar en nuestras disciplinas los modos específicos sobre cómo encarar los textos, explicitando nuestros códigos de acción cognitiva sobre la bibliografía, y hacer lugar en las clases a la lectura compartida, ayudando a entender lo que los textos callan porque dan por sobreentendido. En Enseñar lectura y escritura ... da pautas para conseguir este objetivo.

Cosas que me gustaría que mis alumnos universitarios tuvieran claras

Esta es una entrada de un blog de un compañero de la Universidad de Extremadura, con algunas interesantes observaciones dirigidas a sus alumnos, que fue versionada posteriormente por otro compañero de la Universidad de Málaga. Algunas de sus observaciones:

• Que la Universidad no es la prolongación del Instituto: tus técnicas y tus hábitos de trabajo, si los tienes, deben cambiar. Si no, fracasarás.
• Que la Universidad no puede enseñar solamente habilidades sino preferentemente las bases del conocimiento ... Tenemos la obligación de enseñarte a pensar, a aprender y darte las herramientas para ser un profesional.
• Que yo, como profesor, doy por sentado que eres adulto y que vienes voluntariamente: no tengo que vigilarte ni llevarte de la mano como haría con un niño de primaria.
• Que yo, como profesor, no tengo porqué darte apuntes de las asignaturas sino guiarte, explicar y sugerir sobre lo que debes aprender, leer y estudiar.
• Que aunque te dé esos apuntes, se trata de que los uses como guía, no como texto: puedo exigirte más y, de hecho, lo haré.
• Que tú, como alumno, debes trabajar, leer y estudiar dentro y fuera de las clases a jornada completa: la universidad es tu trabajo.
• Que yo, como profesor, no voy a entender fácilmente que tu única curiosidad sea si tal cosa “entra en el examen”.
• Que yo, como profesor, no voy a entender fácilmente que las tutorías estén vacías hasta una semana antes del examen.

Importancia de la transmisión de la información

... es importante ver bien, pero aún más importante es que la información llegue muy bien a quien tiene que recibirla. Y es más importante la calidad de la información que nos llega que la calidad de lo que vemos ... Tienes que leer, pero tienes que hacer que los demás entiendan perfectamente lo que tú has leído ...

José Mourinho

Otra manera de ver las virtudes de asistir al aula con la teoría estudiada

Me escribe Pablo Payo en relación a asistir al aula con la teoría estudiada al objeto de poder trabajar activamente en el aula:

Sino te importa voy a divagar un poco ...

Mejorando la eficacia.

Un alumno puede llegar a clase (supongamos de ajedrez) y estar muy interesado, coger muchos apuntes y literalmente tener una sialorrea con lo que el profesor expone. Consiguió asimilar x conocimientos en 2 horas (pongamos 100).

Cuando llega a casa tomará ese x de conocimientos (100), los dejará aparcados, y pasados 3 meses, para el examen, volverá a retomarlos. Como el vino abierto ese x se habrá convertido en x-70% (30). Necesitará unas 3-4 horas para "aprender" un mínimo de 80 de conocimientos para pasar al examen. Pasado el examen .... volverá a perder otra vez la capacidad de usar esas conexiones neuronales. El sistema parece poco eficiente.

Alternativamente ...

Un alumno coge los apuntes publicados y, sin necesidad del profesor, consigue elaborar, sin ayuda, sus propias redes y conexiones neuronales (está aprendiendo a aprender por sí mismo). Tarda en el asunto 2 horas. Adquiere las instrucciones del supuesto ajedrez. Él adquiere solito digamos 60.

Va a clase y como ya tiene 60, de lo que dice el profesor absorbe el 100%, su interés aumenta porque sabe de qué va el tema y no le suena a chino mandarín y además no precisa ser un superalumno motivado porque el interés lo tiene él mismo en sus redes neuronales que ha formado individualmente. El tipo sale de la misma clase con x conocimiento aumentado (pongamos 200).

Como tiene mucho conocimiento, y redes hechas y reforzadas, tiene la capacidad de "utilizar" ese conocimiento y, por lo tanto, durante los meses siguientes, en las prácticas, en otras clases ... "usa" el conocimiento y refuerza las redes neuronales.

Pasados 3-4 meses el alumno tiene 140 de conocimiento y encima está reforzado por el uso que le ha dado en diferentes situaciones. Solo necesita 1 horita para ponerse y aprobar el examen. Como su conocimiento es reforzado es mucho más duradero y "re-utilizable".

En resumen:

• Ha aumentado la rentabilidad porque en las otras asignaturas este conocimiento "sólido" le ha servido para asimilar mejor y más rápido conocimiento relacionado.
• Aumenta la rentabilidad porque necesita preparar menos el examen.
• Aumenta la rentabilidad porque, después de la clase, necesita gastar menos tiempo.
• Aumenta la rentabilidad porque puede usar ese conocimiento.
• Aumenta la rentabilidad porque se torna autónomo para aprender en otras asignaturas.
• Aumenta la rentabilidad porque el profesor resuelve dudas en clase de manera quirúrgica (dirigida).
• ...el conocimiento global y la calidad es mucho más alta que en el sistema clásico, aunque objetivamente hablando, las notas puedan ser iguales entre dos alumnos.
• ...el tiempo dispensado para aprender es menor y más rentable con el método continuo por lo que es más simple que después el alumno se sienta más seguro, tenga más autoconfianza y no piense que es un burro que no entiende la clase. Eso objetivamente va a mejorar su autoestima y su seguridad en sí mismo. Aparte de todo va a estar motivado para futuras clases y va a perder menor tiempo ... lo cual le permitirá tener tiempo para otras cosas ...

Método diagnóstico

Lleváis desde el principio de la asignatura aplicando el método diagnóstico. Como ya hemos comentado, consideramos que es importante que lo aprendáis ya que "el método" nos ayuda a evitar errores.

Por tanto, creo que es un buen momento para extraer algunos párrafos del artículo El diagnóstico médico: bases y procedimientos, de José Díaz Novás, Bárbara Gallego Machado y Aracelys León González y construir así esta entrada, que quiere reflexionar sobre los pasos y el orden a seguir (el artículo original es relativo a medicina humana).

El resumen puede ser El método clínico tradicional incluye una serie de pasos ordenados y sucesivos que empiezan con la formulación del problema, luego la búsqueda de información mediante la anamnesis y el examen físico, para continuar con la exposición de la hipótesis diagnóstica explicativa basada en la información obtenida del paciente, la cual es contrastada después por la realización de exámenes complementarios o por la evolución del caso. Por último, sobreviene la comprobación.

Los pasos y algunas consideraciones de cada uno serían:

1. La anamnesis es la base fundamental para el diagnóstico de los problemas de salud de nuestros pacientes. Del 50 al 75 % de los diagnósticos se hacen por el interrogatorio (en humana).
   
   
2. El examen físico complementa al interrogatorio, los signos físicos son "marcas" objetivas y verificables de la enfermedad y representan hechos sólidos e indiscutibles. Su significado es mayor cuando confirman un cambio funcional o estructural ya sugerido por la anamnesis.
• El examen físico no debe ser neutro, sino estar guiado por la anamnesis. Lo que no se busca no se encuentra, el que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra.
  
  
3. Asociación de los síntomas y signos para realizar el ejercicio diagnóstico.
• Cada uno de estos síntomas y signos por separado obedecen a múltiples causas, de ahí la importancia de agruparlos. Debemos también señalar que hay síntomas y signos, que debido a su elevada sensibilidad o especificidad para una enfermedad, o su relación estrecha con su fisiopatología, tienen un mayor peso en el diagnóstico que la suma de otros síntomas o signos menos importantes.
• Un paso importante para el diagnóstico es qué síntoma o síndrome se escogerá para realizar el ejercicio diagnóstico. Se seleccionará el de mayor jerarquía o personalidad en el cuadro clínico del enfermo que no siempre coincide con su queja principal.
• Como principios del razonamiento diagnóstico se deben tener en cuenta los siguientes:
• Hacer un resumen objetivo del caso.
• Ordenar la información.
• Jerarquizar los síntomas y signos de acuerdo con su sensibilidad, especificidad, valor predictivo, importancia relativa en la fisiopatología de la enfermedad, potencial gravedad, etcétera.
• Agrupar los síntomas y signos encontrados.
• Existen enfermos, no enfermedades.
• El diagnóstico por comparación es el que más se ha usado en la práctica médica tradicional. La comparación del cuadro clínico del paciente, con el descrito para la enfermedad analizada en los libros de texto o el que recordamos de otros pacientes similares, está siempre presente en el ejercicio del diagnóstico. Es conveniente señalar que el paciente -aunque tenga una enfermedad- no precisa tener todos los síntomas y signos de la afección.
• Un viejo aforismo clínico reza: “Pensar siempre en lo frecuente, pero sin olvidar lo raro”. Otro: "Cuando oigas ruido de cascos, piensa en caballos, no en cebras".
  
  
4. Realización de exámenes complementarios.
• Los exámenes complementarios tienen un uso definido, y son solo un dato más en la atención al paciente, y como cualquier otro dato pueden no ser enteramente confiables.
• Hasta un estudio por imagen (que es lo más objetivo que hay) puede perder su significado si se abstrae del contexto clínico del paciente. Hay que interpretar los exámenes complementarios en relación con la historia y el examen físico. No hay que olvidar la presencia de falsos positivos y falsos negativos, y que los resultados de las pruebas complementarias pueden interpretarse de manera diferente según la clínica del paciente.
• La clínica debe decidir en el diagnóstico. La tecnología es de gran ayuda en el diagnóstico, pero no sustituye a la clínica, ambas deben relacionarse armónicamente. Unas veces el peso específico mayor es de la clínica, y otras, de la tecnología.
• Principios para el uso de exámenes complementarios:
• Selección correcta de los exámenes (guiados por la clínica).
• Realizar solo los necesarios (los que pueden cambiar nuestra conducta o alterar significativamente las probabilidades diagnósticas).
• Sopesar siempre los riesgos para el paciente.
• Saber interpretar los exámenes.
• Integrarlos críticamente a la clínica del paciente (qué nos aportan y su relación con el cuadro clínico).
• Aportar datos clínicos suficientes al indicar pruebas y exámenes.
• Interconsultar con los especialistas que realizan pruebas y exámenes.
• Seguir una secuencia lógica al indicarlos.
• La incertidumbre existe en todas las investigaciones de laboratorio.

A modo de ejemplo de las pruebas complementarias, hace unas semanas un compañero me escribía: Tengo un caso con el que no sé por donde seguir. Es un setter inglés de 8 años de edad. Sus síntomas dermatológicos son alopecias en zona lumbar, en ingles, pecho, las cuatro extremidades, cola; no tiene prurito; escamas en cara interior de pabellones auriculares; el pelo está grasiento al tacto y la depilación facilitada. Los demás síntomas son debilidad e incremento del peso. En la analítica los valores alterados son hematocrito 32%, colesterol 321 mg/dl (125-280), calcio 8,4 mg/dl (9,1-11,7), T4 total: 14,8 (10-20), TSH total: 0,4 ng/ml (0,03-0,6 ng/ml); test de estimulación con ACTH: cortisol preACTH: 101 nmol/l (100-200), cortisol postACTH: 330,5 nmol/l (300 y 500). En la ecografía las adrenales no están aumentadas de tamaño. No sé que más pruebas hacer. Quizás debería empezar a tratar con L-tiroxina y ver la evolución. Si me puedes ayudar te lo agradecería un montón.

Mi respuesta fue: Aunque la T4 y TSHc están dentro del rango de referencia, hay muchos signos que sugieren hipotiroidismo: alopecia sin prurito (depilación facilitada), escamosis, seborrea grasa, debilidad, incremento del peso, anemia leve, colesterol elevado; la calcemia habría que corregirla con la albúmina, si es calcio total. Yo me plantearía repetir T4 y TSHc; no sé qué tal de fiable es el laboratorio que usáis (mis experiencias con los laboratorios han sido poco edificantes). Entiendo que has descartado leishmania, que justificaría muchos de esos signos.

Dos semanas después me respondió: Repetí la analítica de hipotiroidismo. Los resultados son T4: 4,80 ng/ml (12-52), TSH: 0,86 ng/ml (<0,59).

¿Existe San Google?

Personalmente, hasta ahora no me había hecho esta pregunta, aunque una vez hecha, yo diría más o menos que sí. Cuando menos me considero un superfán de Google, tanto de sus búsquedas como de muchas de sus herramientas, que he usado a diario y he aplicado a mis asignaturas.

No obstante, respecto del buscador ya he tocado este tema un par de veces en el blog abierto de Médica 2 a partir de comentarios de mis alumnos tras realizar unas prácticas.

• Nos hemos ayudado mucho de los libros, como queda reflejado en la bibliografía. Son de suma importancia, al contrario que algunas páginas de Internet, que carecen de fiabilidad.
• Internet es una fuente importante de información, pero hay que saber en qué páginas buscar y no debemos fiarnos de cualquier fuente.

Ya de aquéllas comentaba que las webs pueden ofrecer información errónea y señalaba que había trucos para buscar en internet.

Hoy me encuentro con esta frase de Anibal de la Torre, profesor de educación secundaria: ... además tu alumnado empezará a comprender que San Google no existe y que las grandes fuentes de información no son siempre fidedignas pudiendo contener errores e informaciones concienzudamente alteradas.

Y, a partir de ello, una interesante propuesta pedagógica ... pero este hecho está siendo considerado como positivo para los procesos de aprendizaje pues nuestros alumnos y alumnas deberían tener un acceso racional y crítico a la información, consiguiendo que el verbo contrastar aparezca en nuestras aulas.